Rechtsprechung

Aufwandspauschale: Karlsruhe beendet langen Abrechnungsstreit

Karlsruhe wies Klagen mehrerer Krankenhäuser als unbegründet ab / In hochkomplexem System kommt es regelmäßig zu Fehlern

Das Bundesverfassungsgericht beendet einen langen Abrechnungsstreit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen. Dabei ging es, vereinfacht gesagt, um die Frage, in welchen Fällen den Kliniken von den Kassen eine Aufwandspauschale für die Kontrolle ihrer Abrechnungen zusteht. Die Karlsruher Richter wiesen nun die Klagen mehrerer Krankenhäuser als unbegründet ab, wie das Gericht mitteilte. Damit sind Korrekturen für die Zeit bis zu einer Gesetzesänderung Ende 2015 vom Tisch. (Az. 1 BvR 318/17 u.a.). Das berichtet die dpa.

Hintergrund ist, dass die Kliniken die stationäre Behandlung von Patienten nach sogenannten Fallpauschalen abrechnen. Nach Darstellung des Gerichts kommt es in diesem hochkomplexen System regelmäßig zu Fehlern.

Hierzu kommentiert Rechtsanwalt Dr. Andreas Penner in einem Beitrag zur Entscheidung:

„In Rn. 43 der Entscheidungsgründe wird von einer hohen Zahl fehlerhafter Abrechnungen gesprochen, nämlich 40 %. Diese Zahl von ‚über 40 % fehlerhafter Abrechnungen‘ taucht auch in der Pressemitteilung auf (s. hier). Von dort wird sie bis in die Fachberichterstattung hinein übernommen (s. z. B. hier). Die Zahl klingt so hoch, wie sie falsch ist. Tatsächlich wurden in dem streitbefangenen Zeitraum im Schnitt ca. 12% der Krankenhausrechnungen geprüft. Von diesen 12% wurden etwa 40% von den Krankenkassen beanstandet, was zudem noch nicht einmal heißt, dass sie fehlerhaft waren. Alleine die interessengeleitete Krankenkassenauffassung, ggf. aufgrund des ohnehin neutralitätsdistanzierten MDK geht von einer Fehlerhaftigkeit aus. In einem erheblichen Teil der Fälle erweist sich nach weiterer Sachaufklärung oder eben Gerichtsverfahren, dass das nicht stimmt oder jedenfalls nicht in der Höhe stimmt. Selbst im Ausgangspunkt werden also 95 % der Rechnungen beiderseits als richtig eingestuft und auch in dem verbleibenden strittigen 5% kommt es dann bestenfalls im Umfang von 2,5% zu Änderungen in der Höhe, wie auch die GKV einräumt (s. hier).“

Die Kassen sind verpflichtet, sämtliche Abrechnungen zu prüfen, in Zweifelsfällen mithilfe des Medizinischen Dienstes. Für die Kliniken bedeutet das erheblichen Aufwand. Zum Ausgleich hat der Gesetzgeber eine Pauschale von 300 Euro vorgesehen. Es war aber umstritten, ob diese Pauschale bei allen oder nur bei bestimmten Prüfungen fällig wird. Das Bundessozialgericht hatte in seiner Rechtsprechung nach Art der Prüfungen differenziert und damit die Kassen in vielen Fällen von der Pauschale entlastet. Seit 2016 ist im Gesetz klargestellt, dass sie für sämtliche Prüfungen zu zahlen ist.

Die Klagen der Krankenhäuser zielten darauf ab, die Urteile des Bundessozialgerichts zu kippen, die Richter in Kassel hätten das Recht unzulässigerweise eigenmächtig fortgebildet. Karlsruhe sieht aber keine Probleme: Die verfassungsrechtlichen Grenzen seien noch nicht überschritten. Ein anderes Verständnis sei zwar möglich, das Sozialgericht habe sich aber auf nachvollziehbare Anknüpfungspunkte gestützt. Für die Zeit ab 2016 gibt es laut Verfassungsgericht noch keine letztinstanzlichen Urteile des Bundessozialgerichts.

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